Artritis Reumatoide: Etipatogenia y Criterios Diagnósticos

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica que afecta alrededor del 1% de la población mundial. Posee una amplia gama de manifestaciones clínicas, sin embargo su característica esencial es la presencia de una sinovitis inflamatoria persistente que afecta en la mayoría de los casos las articulaciones periféricas de manera simétrica.

El pronóstico de la AR es muy variable y el cuadro clínico no resulta ser el mismo en todos los pacientes, se dice que el 80% de los pacientes con AR de larga evolución (20 a 25 años) presentarán un grado importante de incapacidad. Como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, afecta más a las mujeres que a los hombres en una proporción de 4 a 1; siendo que la mayor parte de los pacientes presenta las primeras manifestaciones clínicas entre los 30 y 50 años de edad.

• Etiopatogenia:

El proceso inflamatorio se encuentra regulado normalmente por dos clases de mediadores, por un lado aquellos que se encuentran encargados de dar inicio y exacerbar la inflamación y por el otro, los mediadores que la inhiben. En los estados de inflamación crónica existe un desbalance entre las dos clases de mediadores inflamatorios, de tal manera que el proceso se perpetúa y esto provoca daño tisular. Este mecanismo está presente en la AR, donde al perpetuarse la inflamación se genera un daño tisular importante y por supuesto manifestaciones clínicas variadas, a continuación se presentan mecanismos que intervienen en la patogenia y fisiopatología de la enfermedad.

Factores genéticos: Se ha observado la existencia de una predisposición genética para padecer AR, aproximadamente el 10% de los pacientes con AR tiene un familiar con la enfermedad y existen cuatro veces más posibilidades de que familiares de primer grado de pacientes con AR con presencia de factor reumatoide (FR) circulante, presenten un cuadro severo de la enfermedad.

El aspecto genético explica el 60% de la susceptibilidad a la enfermedad, se ha relacionado fuertemente la presencia de AR con la expresión de las variaciones de MHC clase II HLA- DRB1 0401 y HLA- DRB1 0404, calculándose que el riesgo de padecer AR en sujetos con HLA- DRB1 0401 es 1 por 35 y con HLA- DRB1 0404 de 1 por cada 20. 

La función del MHC clase II es la presentación de antígenos, por lo que debe existir uno o varios antígenos que desencadenen una respuesta inmunológica que induzca la presencia de AR, existen varias teorías al respecto, que sugieren que tanto antígenos endógenos como los péptidos citrulinados como antígenos exógenos (virales o bacterianos) son capaces de provocar la enfermedad.

Mediadores inflamatorios: Una vez dado el contacto con un antígeno inductor de la respuesta inflamatoria tipo AR, se activan los linfocitos T CD4, los cuales estimulan al linfocito B, el cual al diferenciarse en célula plasmática, es capaz de producir anticuerpos, entre ellos el FR, el cual está implicado en la activación de complemento a través de la formación de complejos inmunes, aunque su función en la AR no es muy clara, su presencia sigue siendo de valor pronóstico en esta patología.

El linfocito T también estimula monocitos, macrófagos y fibroblastos para que estos produzcan citocinas como interleucina- 1, interleucina- 6 y TNF – α, además de otras moléculas relacionadas con el daño articular como las metaloproteinasas y también moléculas que estimulan la angiogenesis y la osteoclastogénesis.

Cabe señalar que la producción de citocinas ocupa un lugar primordial en la patogenia de la AR, siendo el TNF – α y la Interleucina – 1 las de mayor relevancia, incluso se pueden encontrar niveles elevados de estas citocinas en suero y líquido sinovial de los pacientes con la enfermedad. Estos dos mediadores tienen la capacidad de estimular células inflamatorias para la producción e inhibición de otras citocinas, a fibroblastos de la sinovial para producir metaloproteinasas que generan daño articular y el TNF – α en especial, es capaz de inducir la osteoclastogénesis a través de la liberación de interleucina- 11 produciendo el daño óseo característico en AR.

Principales mediadores inflamatorios en AR: 

1. TNF- a: Citocina producida principalmente por Monocitos y Macrófagos. También por Linfocitos T, Linfocitos B y Fibroblastos. Pro inflamatoria, estimula la producción de Interleucina 1, 6 y 8, así como del Factor Estimulante de Colonias Granulocítico Macrofágico. Induce la expresión de adhesinas por fibroblastos que facilita la migración leucocitaria. 
2. Interleucina 1: Sintetizada por Monocitos, Macrófagos, Células endoteliales, Células B, activadas por Células T. Se trata de una citocina pro inflamatoria, que estimula daño al cartílago y síntesis de metaloproteinasas por fibroblastos de la sinovial que participan en la degeneración articular. 
3. Interleucina 6: Producida por Células T, Monocitos, Macrófagos y Fibroblastos. Es una Citocina pro inflamatoria. Interviene en la diferenciación de células B a plasmáticas, en la activación de Células T, en la diferenciación de células progenitoras y en la proliferación de fibroblastos.
4. Interleucina 10: Sintetizada por Macrófagos, monocitos, Células B y T. Citocina anti inflamatoria Inhibe la producción de Interleucina- 1 y TNF- α, así como la proliferación de linfocitos T. Se le ha relacionado con el detenimiento de la destrucción cartilaginosa.
5. Interleucina  4: Células T CD4. Citocina anti inflamatoria que participa en la proliferación y diferenciación de linfocitos B, inhibe la producción de Interleucina -1, TNF – α, interleucina – 6. Se le ha relacionado con la inhibición al daño al cartílago articular.

• Manifestaciones Clínicas:

La AR se presenta clásicamente como una poliartritis crónica. En casi dos tercios de los pacientes la enfermedad inicia de manera gradual con síntomas vagos, como anorexia, debilidad generalizada, fatiga y otros síntomas musculo esqueléticos variados, aunque la sinovitis se vuelve evidente de manera gradual. En un porcentaje de pacientes el inicio de la enfermedad es más agudo y en otros pacientes la sinovitis es oligoarticular (afecta hasta 4 articulaciones).

La manifestación más frecuente de la AR establecida es el dolor de las articulaciones afectadas, tumefacción, rigidez importante que se acentúa después de largos periodos de inmovilidad, y característicamente rigidez matutina que dura hasta una hora y que incluso anteriormente se consideraba como uno de los criterios diagnósticos del padecimiento.

La inflamación causa edema, hipersensibilidad y limitación de los movimientos en las articulaciones afectadas. Se puede percibir un aumento de la temperatura en las articulaciones afectadas, principalmente en las de mayor tamaño como la rodilla, rara vez existe eritema articular y fiebre, lo cual puede servir para establecer un diagnóstico diferencial con otras artritis.

La tumefacción articular se debe a la acumulación de líquido sinovial, a la hipertrofia de la membrana sinovial y al engrosamiento de la cápsula articular. En la AR temprana, la movilidad se encuentra limitada por el dolor, que puede llegar a ser muy intenso debido a la importante inervación por fibras dolorosas de la cápsula articular. En una AR de larga evolución, la limitación de la función y deformidad articular está dada principalmente por la fibrosis, anquilosis y la contractura de las partes blandas.

La inflamación puede afectar a cualquier articulación diartrodial. Se afectan comúnmente las articulaciones metacarpofalángicas y las Interfalángicas proximales. La afección de las articulaciones de la muñeca es importante causa de limitación de la movilidad y presencia del síndrome del túnel del carpo. La afección en la articulación del codo puede generar contracturas y limitación en la movilidad del brazo en las fases tempranas de la enfermedad. La inflamación de las rodillas se caracteriza por hipertrofia sinovial, derrame crónico y laxitud ligamentosa, puede estar presente el quiste de Baker en el espacio poplíteo. La afección a las articulaciones de la columna vertebral casi siempre se limita a la región cervical y puede originar una subluxación atlantoaxoidea.

Cuando la inflamación progresa puede generar deformidades características. En las manos existe una desviación radial a nivel de la muñeca, desviación cubital de los dedos y a menudo subluxación palmar de las falanges proximales (deformidad en Z). La deformidad en cuello de cisne consta de hiperextensión de las articulaciones Interfalángicas distales y la deformidad en botón, cuando hay deformación por flexión de las articulaciones Interfalángicas proximales y por extensión, de las Interfalángicas distales. En los pies, la eversión de la mitad posterior del pie, subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, ensanchamiento de la mitad anterior del pie, deformidad en valgo del primer ortejo y desviación lateral con subluxación dorsal de los dedos de los pies.

Manifestaciones extraarticulares: Aproximadamente en un 40% de los pacientes con AR, además de la afección poliarticular también existen manifestaciones sistémicas relacionadas con el fenómeno de autoinmunidad y en casi 15% de estos pacientes estas manifestaciones son graves. La presencia de manifestaciones extraarticulares de AR es la principal causa de morbilidad y están relacionadas a la artritis seropositiva para Factor reumatoide y anti CCP, la presencia de títulos altos de estos anticuerpos se ha relacionado con la gravedad del cuadro. Las principales manifestaciones extraarticulares en artritis reumatoide son:

- Presencia de nódulos reumatoideos: presentes en un 30% de los pacientes, asintomáticos, presentes en espacios peri articulares y cualquier otra región. Cuentan con el arreglo histopatológico similar al de un granuloma.

- Debilidad clínica y atrofia muscular esquelética: Puede haber atrofia y necrosis muscular, con o sin infiltrado, afectando principalmente músculos proximales a articulaciones afectadas.

- Vasculitis: Relacionada con títulos altos de factor reumatoide. Puede causar polineuropatía, mononeuritis múltiple, necrosis dérmica, gangrena, ulceraciones etc.

- Manifestaciones pleuropulmonares: Pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis pulmonar.

- Cardiopatía: Pericarditis, derrame pericárdico e insuficiencia cardiaca congestiva.

- Afección ocular: epiescleritis transitoria, escleritis y en el 20% de los pacientes con AR que padecen Síndrome de Sröjen existe queratoconjuntivitis seca.

- Afección Renal: Pudiendo aparecer Amiloidosis AA (Secundaria o Reactiva), Vasculitis o Glomerulopatía Mesangial.

- Síndrome de Felty: Más común en AR de larga evolución, hay presencia de esplenomegalia, neutropenia y trombocitopenia.

- Osteopenia y Osteoporosis: Presente por la destrucción ósea y agravada por el tratamiento prolongado con corticoides.

- Linfoma: Particularmente de células B, aumenta el riesgo de presentarlo en las enfermedades inflamatorias crónicas.

Criterios Diagnósticos de Artritis Reumatoide 2011:

Bibliografía.

- CHOY, H. S. Ernest. PANAYI, Gabriel S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. New England Journal of medicine. Vol. 344, No. 12 March 21, 2001.

- PERDRIGER A. COURTILLON A. Actualidades sobre artritis reumatoide. Enciclopedia Médico quirúrgica. 26-290 – A-05 2004

- FAUCI S. Anthony et al. Harrison Principios de Medicina Interna. Artritis Reumatoide. McGraw Hill Ed. 17 edición México 2010.